(ASI) L’evento accaduto presso l’Ospedale S. Giovanni di Roma apre il problema della sicurezza in Ospedale conosciuto con il termine inglese di “risk management” o di “gestione del rischio clinico”. In particolare nelle TIN Terapie Intensive Neonatali, le prescrizioni e gli interventi terapeutici sul neonato critico sono numerosissimi, talora nell’ordine delle centinaia al giorno. La possibilità di scambiare la linea infusionale endovenosa con quella enterale è una evenienza assai pericolosa, resa possibile dal fatto che la soluzione parenterale (la soluzione endovenosa che nutre i neonati non in grado di assumere cibo per bocca) ha un colore assolutamente indistinguibile dal latte; da qui sorge il rischio bene conosciuto dai Neonatologi (alcuni lo hanno sperimentato in passato con esiti fortunatamente meno drammatici del caso di Roma) di scambiare le due linee e inserire in vena ciò che deve andare nell’intestino e viceversa.

 

Da qualche anno, in seguito alla normativa della Comunità Europea del 2001 (UNI EN 1615 "Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori") ed alle molteplici segnalazioni negli altri Paesi, sono disponibili dei presidi che rendono bene identificabile ciò che va infuso per la via intestinale e annullano il rischio di fare questo errore spesso fatale.

Poche sono le Neonatologie attrezzate con questo sistema, probabilmente nell’ordine di una decina in Italia, malgrado tutti ripetano che prevenire è meglio che curare. Alla luce di questo caso, ci si chiede perché così poche Neonatologie hanno adottato questo sistema di prevenzione. Il motivo risiede nei costi: come tutto ciò che è migliorativo costa un po’ di più (non cifre astronomiche, nell’ordine di qualche migliaio di euro all’anno) e solo le istituzioni più illuminate hanno assecondato i clinici in questa scelta.

La SIN Società Italiana di Neonatologia auspica che le amministrazioni si sensibilizzino su questo tema e, malgrado i momenti critici della Sanità, scelgano di investire nella sicurezza dei neonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali adottando questo semplice sistema preventivo e assecondando le richieste che in tale senso giungono alla loro osservazione da parte dei Neonatologi.