Overdiagnosis, "la faccia oscura del progresso tecnologico"

 

(ASI) La medicina moderna può far ammalare le persone sane. E’ questa la sbalorditiva conclusione cui sono giunti dei ricercatori australiani che per lungo tempo hanno studiato l'epidemia di eccesso diagnostico, etichettandola con il termine overdiagnosis.
Ray Moynihan, pioniere di queste ricerche, ha così infranto una cultura dominante di matrice positivista, che vede nel progresso tecnologico un fenomeno ineluttabile e sempre vantaggioso. L’overdiagnosis dimostra, invece, che questa sorta di “fede” nel progresso è mal riposta. Del resto, un sistema che identifica l’individuo come un consumatore non bada al suo interesse, bensì affinché egli assolva la sua funzione consumistica a prescindere dal bisogno reale, per arricchire costantemente le casse del mondo dell’industria.
In Italia, attualmente, c’è ancora pochissima informazione sul tema. Chi sta provando a sopperire a questa mancanza è un medico, il dottor Nino Cartabellotta (nella foto), presidente della  Fondazione GIMBE che promuove attività di formazione e ricerca in ambito sanitario, sotto l’imperativo che “le migliori evidenze scientifiche devono permeare tutti i livelli decisionali del sistema sanitario e guidare le scelte dei cittadini”. Agenzia Stampa Italia l’ha contattato per discutere dell’overdiagnosis, quella che lui stesso ha definito “la faccia oscura del progresso tecnologico”.

 

Dottor Cartabellotta, il fenomeno dell’overdiagnosis nel nostro Paese, tra i non addetti ai lavori, è pressoché sconosciuto. Può spiegarci precisamente di cosa si tratta?

Oggi si parla di overdiagnosis quando in soggetti asintomatici viene diagnosticata una malattia che non sarà mai sintomatica, né causa di mortalità precoce. Nel senso più ampio del termine, l’overdiagnosis include tutte quelle situazioni che contribuiscono a etichettare come malate le persone sane, con problemi lievi e/o a basso rischio: eccesso di medicalizzazione, interventi terapeutici non necessari (overtreatment), modifica delle soglie diagnostiche delle malattie, invenzione di nuove entità patologiche (disease mongering).

Quali sono i fattori che contribuiscono ad alimentare questo fenomeno?

Anche se il propulsore fondamentale è costituito dal progresso tecnologico che oggi permette di identificare “anomalie” anche minime, svariate cause concomitanti contribuiscono a estendere il fenomeno della overdiagnosis. Interessi commerciali e professionali, gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di malattia e definiscono nuove entità nosografiche, orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’underdiagnosis, ma non l’overdiagnosis, sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione, percezione socio-culturale che more is better (i latini direbbero melius abundare, NdR) e che la diagnosi precoce non comporta alcun rischio.

Quali prove scientifiche ha prodotto finora la ricerca sui rischi dell’eccesso di diagnosi?

Oggi in numerose malattie è stata documentata overdiagnosis: per alcune di queste le evidenze sono ancora preliminari, per altre invece più robuste e definitive. In campo oncologico è documentato che un numero molto elevato di neoplasie identificate dagli screening sono conseguenza dell’overdiagnosis: in particolare, almeno il 25% delle neoplasie polmonari, sino a un terzo dei tumori della mammella e, addirittura sino al 60% dei tumori prostatici identificati con il PSA (enzima prodotto dalla prostata, NdR). Ma il problema non riguarda solo l’oncologia: oggi l’espansione dei criteri diagnostici per il diabete gestazionale classifica come malata almeno una donna gravida su cinque; l’aumentata sensibilità dei test diagnostici identifica emboli polmonari sempre più piccoli che potrebbero non richiedere terapia anticoagulante; sino all’80% dei soggetti con colesterolo quasi normale in trattamento permanente con statine potrebbero essere overdiagnosed; l’espansione della definizione di malattia si traduce nel fatto che molte donne con osteoporosi a basso rischio trattate farmacologicamente hanno rischi superiori ai benefici.

Riprendo un passaggio di una sua risposta precedente perché ritengo meriti un approfondimento: interessi economici tra le cause del diffondersi dell’overdiagnosis. Ne è coinvolta, dunque, l’industria farmaceutica?

Indubbiamente! La modifica dei criteri diagnostici delle malattie viene effettuata da gruppi di esperti di organizzazioni e società scientifiche che mantengono relazioni finanziarie con l’industria farmaceutica e tecnologica che, inevitabilmente, trae diretto beneficio dall’espansione del campione di pazienti potenzialmente trattabili. D’altronde, l’industria mantiene ben salda l’influenza sui medici e sulla società, grazie al finanziamento di organizzazioni professionali, associazioni di pazienti, fondazioni di ricerca, campagne di sensibilizzazione sulle malattie, iniziative di formazione continua.

Le società scientifiche colpite dalla questione come hanno reagito alle raccomandazioni diffuse da alcune organizzazioni mediche sul fenomeno dell’overdiagnosis?

Il caso più eclatante è quello dell’American Urological Association (AUA): da sempre le posizioni di questa società enfatizzano i benefici dello screening con PSA del carcinoma prostatico minimizzandone i rischi. E nonostante le raccomandazioni cliniche di numerose altre società scientifiche (non in conflitto di interessi) siano in linea con le evidenze scientifiche, l’AUA continua a difendere strenuamente le proprie posizioni. Lo ha fatto poco più di un mese fa, a seguito della pubblicazione delle linee guida dell’autorevole US Preventive Service Task Force (USPSTF), che oggi controindicano lo screening con PSA agli uomini di tutte le età  perché a fronte di incerti benefici sulla riduzione della mortalità esistono consistenti rischi anche gravi. In particolare, sia effetti avversi conseguenti alla biopsia prostatica (dolore, febbre, emorragie, infezioni, difficoltà urinarie), sia soprattutto alle gravi conseguenze della prostatectomia radicale e di altre terapie (disfunzioni erettili, incontinenza urinaria, disfunzioni intestinali). Ritenendosi oltraggiata da tali raccomandazioni l’AUA le ha vigorosamente contestate, ovviamente senza dichiarare i palesi conflitti d’interesse. Purtroppo gli interessi corporativi delle singole società scientifiche vedono il malato come fonte di reddito e di relazioni con la seducente industria farmaceutica e tecnologica; di conseguenza combattono strenuamente qualunque forma di vero progresso che, documentando inefficacia e rischi di specifiche tecnologie sanitarie, rischia di depauperare il loro campione di malati.

A suo parere quali strategie possono essere utili ad arginare questo preoccupante fenomeno?

Come tutti i fenomeni complessi non esistono ricette magiche, anche perché tutti i portatori di interesse, di fatto, sono soddisfatti della situazione attuale: i cittadini sedotti  dal consumismo sanitario sono sempre più convinti che la diagnosi precoce non abbia effetti collaterali; i professionisti perché aumentano il numero dei pazienti trattabili e ritengono che oggi con la tecnologia avanzata tutte le malattie possano essere prevenute e curate; la politica sanitaria perché si illude di estendere i benefici della prevenzione medicalizzata; e ovviamente l’industria che trae importanti benefici economici. Le strategie, di fatto, coincidono con tre parole: cultura, cultura, cultura in grado di permeare tutti gli stakeholders (portatori d’interesse, NdR) di un sistema sanitario! A livello internazionale si stanno moltiplicando numerose iniziative di sensibilizzazione culturale: conferenze, serie di articoli sul tema (Arch Intern Med, BMJ), produzione di linee guida “meno aggressive”. Ma anche significativi “cambi di rotta”: ad esempio, al fine di rendere più trasparenti i processi per definire i criteri diagnostici delle malattie, i National Institutes of Health in USA hanno proposto di escludere dai gruppi di lavoro gli esperti con rilevanti conflitti di interesse.

La Fondazione GIMBE, di cui lei è presidente, sta portando avanti iniziative per diffondere anche in Italia la consapevolezza pubblica di questo fenomeno?

Tutte le iniziative volte a migliorare il trasferimento dei migliori risultati della ricerca alla pratica clinica, all’organizzazione dei servizi sanitarie e all’informazione dei cittadini rappresentano un’attività cruciale della Fondazione GIMBE. Anche nel caso dell’overdiagnosis, stiamo cercando con iniziative culturali (articoli, relazioni a congressi, corsi di formazione) di sensibilizzare professionisti, cittadini, management e politiche sanitarie. Tuttavia, questo è un terreno particolarmente refrattario perché le forze trainanti di tale fenomeno sono radicate nella cultura della medicina e, più in generale, della società. Molte iniziative si inseriscono all’interno del nostro progetto “La Salute non ha prezzo, ma la Sanità costa a tutti. Salviamo il nostro SSN” - lanciato lo scorso febbraio in occasione della nostra 7^a Conferenza Nazionale - che prevede 12 linee di intervento indispensabili per garantirne qualità e sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.

 

Federico Cenci – Agenzia Stampa Italia